vrijdag, 18 mei, 2012
   
Text Size
Voorinschrijving Brabantse Plattelandstocht 2012

Met dit formulier kunt u vrijblijvend aangeven of u van plan bent om deel te nemen aan onze skeelertoertocht. Voor deelname aan de Afterparty c.q. BBQ dient u een apart formulier in te vullen. De Afterparty met BBQ gaat in alle gevallen door.

Geslacht (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Voornaam (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw voornaam
t.v.


Achternaam (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw achternaam
Adres (straatnaam + huisnummer) (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw straatnaam + huisnummer
Postcode (voorbeeld: 1234 AB) (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw postcode [1234 AB](zie het voorbeeld)
Woonplaats (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw woonplaats
E-mail (Verplicht veld)

Ongeldig e-mailadres (vb. mijn_email@adres.nl)

Maak hieronder de keuzes door het selecteren van de dag waarop en maand en het jaar waarin u geboren bent.

Dag (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Maand (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Jaar (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Telefoon- of gsmnummer (voorbeeld: 0123-456789) (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier uw telefoon- of gsmnummer
Telefoonnummer waarop het thuisfront is te bereiken in geval van nood (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Noteer hier het telefoonnummer waarop het thuisfront is te bereiken in geval van nood
Ik doe mee aan de volgende afstand(en) (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Noteer indien bekend hier uw lidnummer wat links bovenaan op uw kilometerboekje staat.



Aansluitend op de skeelertocht is er de AFTERPARTY incl. BBQ waaraan iedereen kan deelnemen mits er tijdig (tot 11 september) voor wordt aangemeld via een apart formulier. Meer informatie over de Afterparty vindt u door hierop te klikken. Daar kunt u zich tevens aanmelden.

Ik neem deel aan de Afterparty incl. BBQ (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Ik neem een introducé mee

maak een keuze!
Volledige naam van de introducé


Adres Introducé indien anders dan van uzelf


Ruimte voor uw vragen, op- of aanmerkingen


Mogen wij u in de toekomst informatie per e-mail blijven sturen (Verplicht veld)

[VERPLICHT VELD] Maak een keuze
Type deze code over
Type deze code over   Vernieuwen
Verkeerde ingave



Aftellen naar 16-09-2012

Nog
tot aan de start van de 6e Brabantse Plattelandstocht

Wie is online

We hebben 28 gasten online

Bookmarks

 
 

Nieuws overzicht

  • 1
  • 2
  • 3

Onze Sponsoren

A&M Wegenbouw BV Lindenheuvel 10 5165 AZ Waspik Tel. 0416-319931 Mob. 06-22204964 Fax. 0416-319017 info@amwegenbouw.nl
Jan en Lean hebben in 2008 gezorgd voor de produktie van de kaasjes afkomstig van de melk van Boerderij "de Veertel" welke u na de tocht mocht ontvangen als herinnering.
Zij stellen de boederij ter beschikking als evenemententerrein
Batteride Store Waalwijk Grotestraat 203 5141 JS WAALWIJK t : +31 (0)416-347561 f : +31 (0)416-339526 e: sales@batteride.nl i: www.batteride.nl
Sponsor van de Krentenbollen
Betsie maakte onze groepsfoto's
Groothandel in dranken
Arnoldus Verschurenstraat 53 5165 AR Waspik 06-10250882 E-mail: hklijmwerken@live.nl
Van Gansewinkel Nederland bv Regio Zuidwest-Nederland Rijksweg-Zuid 91 4715 TA Rucphen Postbus 1175 4700 BD Roosendaal Telefoon (0165) 59 72 02 Fax (0165) 59 72 03
Copyright © 2012 Schaats- en Skeelergroep 'Donders Goed'. Alle rechten voorbehouden.
Joomla! is gratis open source software vrijgegeven onder de GNU/GPL Licentie.